Medische vragenlijst

C.J.E. Warning, mondhygiëniste
 
Vink af wat niet van toepassing is.
1.Ik heb pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris).
2.Ik heb een hartinfarct gehad.
3.Ik heb een hartgeruis, een hartklepgebrek.
4.Ik heb een kunstheup of een kunsthartklep.
5.Ik heb korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan.
6.Ik heb zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen.
7.Ik heb last van hartzwakte.
8.Ik heb een hoge bloeddruk.
9.Ik heb verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad.
10.Ik ben ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling.
11.Ik gebruik medicijnen tegen epilepsie.
12.Ik heb last van hyperventilatie
13.Ik heb astma.
14.Ik heb slechte longen.
15.Ik heb hooikoorts.
16.Ik heb ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelengebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters).
17.Ik heb suikerziekte.
18.Er is bij mij een versterkte schildklierfunctie vastgesteld.
19.Er is bij mij een trage schildklierfunctie vastgesteld.
20.Ik heb een leverziekte.
21.Ik heb een chronische nierziekte waarvoor ik dieet volg.
22.Ik heb chronische maagdarmklachten waarbij ik meer dan 5 kg. ben vermagerd.
23.Ik heb momenteel een besmettelijke ziekte.
24.Ik heb bloedarmoede met klachten (moe, duizeligheid).
25.Ik heb een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte.
26.Er is bij mij een bloedingsneiging vastgesteld.
27.Ik ben bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals.
28.Ik gebruik op dit moment medicijnen.
29.Ik rook.
30.Ik drink gemiddeld meer dan 5 glazen alcohol per dag.
 
Achternaam:
Geboortedatum:
 
 
Handtekening:.............................